中共二十大提出“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”，為新時(shí)代衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展指明了方向。近年來，我國(guó)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理取得新突破，廣大群眾獲得了更好更方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但“聯(lián)而不動(dòng)、協(xié)而不同”問題依然存在，醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策與臨床復(fù)雜實(shí)踐之間的平衡難題成為突出痛點(diǎn)。目前存在的主要問題有：

　　一是“三醫(yī)”協(xié)同機(jī)制有待完善。新一輪國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革后，醫(yī)改辦不再設(shè)立。目前，由國(guó)家衛(wèi)健委牽頭建立“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理協(xié)作會(huì)商機(jī)制，各級(jí)參照?qǐng)?zhí)行，在實(shí)際執(zhí)行中協(xié)調(diào)力度有所減弱。各地積極探索推進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同，但由于職能分割、信息壁壘，政策常出現(xiàn)目標(biāo)沖突、節(jié)奏不一。在人口老齡化、醫(yī)療需求升級(jí)、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等多因素驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)?；疬\(yùn)行長(zhǎng)期承壓，多方利益平衡面臨挑戰(zhàn)。

　　二是醫(yī)保支付改革尚待深化。支出結(jié)構(gòu)仍偏重疾病治療，特別是晚期重癥治療，對(duì)預(yù)防保健、健康管理和慢病防控的投入與激勵(lì)機(jī)制不足。DRG/DIP打包付費(fèi)機(jī)制在實(shí)際運(yùn)行中形成“價(jià)格天花板”效應(yīng)，導(dǎo)致醫(yī)生群體出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避傾向，推諉高風(fēng)險(xiǎn)患者。支付協(xié)同性待提升，總額管理協(xié)同方面，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP付費(fèi)應(yīng)是“有結(jié)余有虧損”，但當(dāng)前部分地方卻出現(xiàn)大面積大比例醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損；醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制方面，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期偏離臨床實(shí)際，導(dǎo)致DRG分組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)失真。

　　三是醫(yī)保政策規(guī)則與醫(yī)療臨床需求錯(cuò)位。部分地方一刀切式監(jiān)管阻礙防治結(jié)合，如為控費(fèi)將糞便隱血試驗(yàn)、胃鏡等早篩手段嚴(yán)格限定于已出現(xiàn)癥狀患者，可能大幅增加遠(yuǎn)期治療費(fèi)用。支付標(biāo)準(zhǔn)模糊催生防御性醫(yī)療，導(dǎo)致高值檢查過度使用。監(jiān)管事后懲罰為主，迫使診療優(yōu)先考慮“醫(yī)保合規(guī)”而非“患者最適”，同時(shí)還擠壓臨床決策的專業(yè)自主性。醫(yī)保支付范圍嚴(yán)格根據(jù)法定說明書適應(yīng)癥來確定，導(dǎo)致基于循證證據(jù)的藥物臨床使用受限。

　　為此，建議：

　　一是提升“三醫(yī)”協(xié)同協(xié)調(diào)機(jī)制層級(jí)。設(shè)立由國(guó)務(wù)院分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭的“三醫(yī)”協(xié)同協(xié)商機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)全國(guó)“三醫(yī)”協(xié)同工作，完善“三醫(yī)”協(xié)同政策及標(biāo)準(zhǔn)。建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥作為平等主體的深度協(xié)作機(jī)制，醫(yī)保部門運(yùn)用大數(shù)據(jù)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化報(bào)銷目錄，為醫(yī)藥研發(fā)指引方向；醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于臨床一線實(shí)踐，為醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)藥產(chǎn)品適用性改進(jìn)提供第一手信息；醫(yī)藥企業(yè)依據(jù)醫(yī)保政策導(dǎo)向與醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求反饋，靈活調(diào)整研發(fā)生產(chǎn)策略，保障藥品器械適配臨床需求。

　　二是深化醫(yī)保支付方式改革。健全按病種付費(fèi)動(dòng)態(tài)優(yōu)化調(diào)整機(jī)制，縮短調(diào)整周期，更好適應(yīng)臨床技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療需求變化；優(yōu)化分組方案，根據(jù)全國(guó)近年來的數(shù)據(jù)細(xì)化成組規(guī)則，使分組更貼合醫(yī)療實(shí)際，更能準(zhǔn)確反映疾病復(fù)雜程度和資源消耗差異，優(yōu)化完善高值藥耗病組、中醫(yī)、兒童等特殊人群病組，對(duì)于數(shù)據(jù)較少無法達(dá)到分組標(biāo)準(zhǔn)的新技術(shù)健全特例單議和除外機(jī)制，支持機(jī)器人輔助技術(shù)等臨床創(chuàng)新。擴(kuò)大中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)改革試點(diǎn)，盡早形成符合中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律的支付路徑。將醫(yī)保支付改革向門診延伸，推動(dòng)普通門診實(shí)行按人頭預(yù)付、復(fù)雜門診病例按APG病組分組支付。

　　三是促進(jìn)醫(yī)保管理與規(guī)范化診療協(xié)同?；谘C證據(jù)與臨床實(shí)踐，探索制定《國(guó)家醫(yī)保診療項(xiàng)目支付指南》，明確在預(yù)防、篩查、診斷、治療、隨訪等不同場(chǎng)景下的支付原則、適用條件和限制范圍，為各方提供共同遵循。強(qiáng)化DRG監(jiān)管，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)性，破解“高編高靠、服務(wù)不足、重復(fù)住院和費(fèi)用外轉(zhuǎn)”等痛點(diǎn)。在醫(yī)療服務(wù)合理性方面，堅(jiān)持尊重臨床、服務(wù)臨床、引導(dǎo)臨床，建立常態(tài)化、規(guī)范化的三方溝通機(jī)制，用數(shù)據(jù)、實(shí)踐打破信息差，找準(zhǔn)醫(yī)保管理與臨床診療規(guī)范的平衡點(diǎn)，切實(shí)保障患者利益。