中共二十屆三中全會《決定》提出，加快建設(shè)分級診療體系。分級診療是按照疾病的輕重緩急和治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，形成合理的就醫(yī)和診療格局。中共十八大以來，我國分級診療體系建設(shè)取得積極進(jìn)展。實(shí)踐證明，分級診療體系建設(shè)有利于方便群眾就醫(yī)、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)保資金使用效率，是滿足人民群眾就醫(yī)需求的治本之策。當(dāng)前，由于醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥（以下簡稱“三醫(yī)”）協(xié)同發(fā)展不足，制約了分級診療體系建設(shè)進(jìn)度和質(zhì)量。

　　一是政策銜接有待完善。“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展不足、政策銜接不暢，阻礙分級診療的實(shí)施。如三級醫(yī)院有床位使用率等績效考核要求，不愿意將患者下轉(zhuǎn)；醫(yī)保DIP（支付中區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)）支付方式，導(dǎo)致各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間競爭搶點(diǎn)數(shù)，加劇利益沖突；DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付方式增加醫(yī)生收治危重癥患者的顧慮，導(dǎo)致出現(xiàn)推諉現(xiàn)象，不利于落實(shí)上級醫(yī)院收治危重癥病患的職能。

　　二是分級標(biāo)準(zhǔn)不夠清晰。醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益和醫(yī)務(wù)人員個體利益之間并不完全一致，“大病”及“小病”的分級標(biāo)準(zhǔn)界定也不夠清晰，導(dǎo)致無法對個體行為實(shí)施精確考核，醫(yī)務(wù)人員沒有動力進(jìn)行上下轉(zhuǎn)診。目前，多種醫(yī)保支付方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了一定的引導(dǎo)激勵作用，但激勵效應(yīng)難以在操作層面落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員個體。

　　三是基層健康管理支撐不足。大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)無法享受醫(yī)保報銷政策，一些老人因費(fèi)用問題選擇長期在三級醫(yī)院“壓床”，加劇三級醫(yī)院醫(yī)療資源緊張局面?；鶎俞t(yī)療服務(wù)定價權(quán)集中于省級層面，部分直接面向基層且更適合市縣級管理的衛(wèi)生服務(wù)事項難以實(shí)現(xiàn)合理定價，限制了市縣級政府政策實(shí)施的自主性與靈活性。

　　為此，建議：

　　一是強(qiáng)化“三醫(yī)”政策協(xié)同。強(qiáng)化衛(wèi)健、醫(yī)保、財政、發(fā)展改革、人社等多部門協(xié)作機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)分級診療體系建設(shè)。全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，推動組建以黨政主要領(lǐng)導(dǎo)為雙主任，相關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)為成員的緊密型縣域醫(yī)共體管理委員會，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌醫(yī)共體的規(guī)劃建設(shè)、投入保障和考核監(jiān)管等重大事項，提高縣域內(nèi)分級診療體系建設(shè)水平。深化醫(yī)保支付方式改革，兼顧各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益，整合DRG和DIP等單一支付方式優(yōu)勢，轉(zhuǎn)為全方位全周期服務(wù)的整體支付設(shè)計，推動形成以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付格局；指導(dǎo)各地依據(jù)本地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際診療情況、技術(shù)水平、各病種費(fèi)用、就診量等因素，加快推進(jìn)同病同價結(jié)算。

　　二是明晰雙向轉(zhuǎn)診界定標(biāo)準(zhǔn)。充分利用DRG/DIP支付改革形成的數(shù)據(jù)優(yōu)勢，量化評估不同疾病組的社會經(jīng)濟(jì)影響，基于明確循證依據(jù)構(gòu)建科學(xué)、合理、動態(tài)的分級診療標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，通過DRG/DIP支付改革，針對向上、向下轉(zhuǎn)診，探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的績效考核量化機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)管與激勵，進(jìn)一步提升約束力與調(diào)動積極性。將分級診療實(shí)施成效納入公立醫(yī)院績效考核范圍并提高權(quán)重，與院長考核、獎懲掛鉤，緩解分級診療與公立醫(yī)院績效考核之間的政策目標(biāo)沖突。

　　三是加強(qiáng)基層健康管理水平。大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)水平，給予其與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇，對符合條件的及時納入醫(yī)保協(xié)議管理和醫(yī)保定點(diǎn)范圍。創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，持續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作，鼓勵公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人提供綠色就診通道、定期上門巡診等服務(wù)。整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，搭建醫(yī)養(yǎng)信息平臺，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以通過平臺實(shí)現(xiàn)信息共享，老年人及其家屬可以通過平臺實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號、查詢健康檔案、對接養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等功能。適度下放醫(yī)療服務(wù)項目價格定價權(quán)，由市縣級價格主管部門會同衛(wèi)健和人社等部門，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平及本地多發(fā)病、常見病，合理合規(guī)制定醫(yī)療服務(wù)價格。