《社會保險法》規(guī)定，應(yīng)由第三人負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。由于醫(yī)療責任認定的事后性和侵權(quán)形式的非典型性，醫(yī)療責任糾紛案件中大量存在醫(yī)?；鸪秶Ц肚闆r，也有相關(guān)的審判案例。然而行政機關(guān)由于獲取線索不及時、糾紛調(diào)解與基金追回間缺乏銜接及事后追償難等困難，難以依法及時有效追回超范圍支付的醫(yī)?；稹?/p>

　　一是信息共享機制不健全導(dǎo)致線索發(fā)現(xiàn)難。目前醫(yī)院實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)自動醫(yī)保結(jié)算，患者出院支付時，系統(tǒng)會自動計算報銷比例并結(jié)算費用。而醫(yī)療責任糾紛的產(chǎn)生尤其是解決，往往發(fā)生在醫(yī)?；鸾Y(jié)算之后，醫(yī)保行政主管部門缺乏有效途徑了解醫(yī)療責任糾紛的產(chǎn)生和后續(xù)協(xié)商、調(diào)解、判決等糾紛解決情況，難以主動發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鸪秶Ц毒€索。且醫(yī)療機構(gòu)中的不同部門分別處理醫(yī)療責任糾紛化解和醫(yī)保基金報銷工作，缺乏信息互通，法院、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會不具有主動移送相關(guān)案件線索的職責，形成醫(yī)療機構(gòu)不上報、糾紛解決機構(gòu)不移送的狀況，醫(yī)保行政主管部門難以獲取醫(yī)?；鸪秶Ц毒€索。

　　二是糾紛調(diào)解與基金追回間缺乏銜接導(dǎo)致追回難。醫(yī)療責任糾紛由當事人雙方進行協(xié)商，或者在醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會、法院的主持下進行調(diào)解，是有效解決糾紛、化解矛盾的途徑。涉基金支付的調(diào)解案件中，調(diào)解文書反映出醫(yī)療機構(gòu)幾乎都應(yīng)承擔一定責任，因此醫(yī)療機構(gòu)或多或少都支付了“一口價”形式的賠償金。但因調(diào)解結(jié)案不劃分醫(yī)療糾紛各自責任比例，醫(yī)保行政主管部門難以確定醫(yī)?；鸪秶Ц督痤~，導(dǎo)致無法追回此部分醫(yī)?；?。

　　三是事后追償機制不完善導(dǎo)致公共成本增加。根據(jù)《社會保險基金先行支付暫行辦法》第十二條的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保行政主管部門開展追償而第三人逾期不支付的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以向人民法院提起訴訟。但社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以行政管理人的角色對第三人開展追償工作，在尋找追償對象、線索搜集、證據(jù)匯總、出庭應(yīng)訴等方面需投入大量的時間、物力、人力成本，嚴重影響其日常行政管理工作。加之審理該類糾紛案件時，由于法院與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)之間缺乏信息互通機制，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)無法同步獲取糾紛及違規(guī)報銷醫(yī)保信息，也就無法及時追回流失的醫(yī)?；?。此外，部分省市醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)未成立專門的監(jiān)督執(zhí)法部門，針對參保人故意隱瞞責任人造成醫(yī)?；饟p失缺乏有效的調(diào)查手段和追回措施。

　　為此，建議：

　　一是建立健全涉醫(yī)療糾紛的信息共享機制。醫(yī)保行政主管部門通過加強檢查、要求定期上報等方式，及時掌握醫(yī)療機構(gòu)涉醫(yī)療糾紛情況，在醫(yī)療糾紛處理未完結(jié)前，暫緩存在醫(yī)療糾紛的醫(yī)?；鹬Ц叮炎∏岸岁P(guān)口；與法院、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會等建立信息共享機制，醫(yī)療責任糾紛案件的醫(yī)保報銷信息和糾紛解決信息在相關(guān)部門間同步共享，確保社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鸪秶Ц兜木€索，以及時向侵權(quán)人追償。

　　二是調(diào)整經(jīng)調(diào)解結(jié)案糾紛的醫(yī)保協(xié)議。經(jīng)調(diào)解結(jié)案的醫(yī)療責任糾紛中醫(yī)?；鸾Y(jié)算后，醫(yī)保行政主管部門可通過約定“醫(yī)療糾紛發(fā)生后，甲方可以不向乙方支付醫(yī)保結(jié)算費用”或“醫(yī)療糾紛發(fā)生并經(jīng)調(diào)解結(jié)案后，乙方應(yīng)承擔其賠付費用占總醫(yī)療費用比例的醫(yī)保基金支出”來填補因責任比例不確定而造成的醫(yī)?；鹪卺t(yī)院應(yīng)當承擔醫(yī)療責任案件中的超范圍支付的監(jiān)管真空。

　　三是完善追回醫(yī)?；饳C制。審判機關(guān)發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹂赡艽嬖诹魇樾螘r，可以依法追加社會保險經(jīng)辦機構(gòu)作為第三人參加訴訟，實現(xiàn)醫(yī)保基金支付與基金追回的無縫銜接。推動各省市逐步成立專門的醫(yī)保基金監(jiān)督執(zhí)法部門，開展第三方侵權(quán)造成醫(yī)?；饟p失的追回工作，明確責任、制度、流程，確定審判、公安、醫(yī)保和衛(wèi)健等部門聯(lián)動機制，全方位維護醫(yī)保基金的安全。