2012年是公立醫(yī)院改革由“局部試點”轉向“全面推開”的第一年。國務院辦公廳《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見》（國辦發(fā)〔2012〕33號）提出，要通過改革“建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的縣級醫(yī)院運行機制”。其中，醫(yī)務人員積極性是保證公立醫(yī)院改革順利推行、取得實效的關鍵。醫(yī)務人員積極性受挫，將會嚴重減緩醫(yī)改進程，削弱醫(yī)改成果，影響患者生命安全和醫(yī)療技術進步。 

　　一、醫(yī)改過程中醫(yī)務人員積極性受到一定程度的影響

　　1．工作量激增，加重了醫(yī)務人員的心理負擔

　　據(jù)調(diào)查，醫(yī)改實施來，醫(yī)務人員的工作量普遍大幅增加�？h級醫(yī)院門診量、出院量激增，門急診人次、出院總人次同比平均增長了20%左右。主要原因在于：一是醫(yī)保制度日臻完善，激發(fā)了就醫(yī)需求；二是醫(yī)院、醫(yī)務人員應對控費、提高服務費等政策的無奈結果。如縮短處方天數(shù)、多次出入院、放寬住院指針等，不僅增加了患者麻煩及實際總支出，也明顯增加了醫(yī)務人員工作量。

　　2．一線醫(yī)務人員的實際收入有所降低

　　從財務報表及省、市、縣醫(yī)改成果報告看，試點改革醫(yī)院的醫(yī)務人員收入大多有明顯或比較明顯提高。但從實際調(diào)查過程中，受訪醫(yī)務人員絕大多數(shù)表示沒有提高。主要原因在于：一是實施績效工資后收入均等化，“大鍋飯”現(xiàn)象重現(xiàn)。一線醫(yī)務人員在以往政策中是明顯受傾斜保護的，而現(xiàn)在提高幅度沒有同單位非一線人員高甚至還比以前有所降低；二是實施績效工資后，很多一線醫(yī)務人員為了降低或回避醫(yī)療風險，放棄一些技術難度大的高新技術，這一方面影響了患者的生命健康、制約了醫(yī)療技術進步，同時也減少了所在科室醫(yī)務人員獲取高附加技術服務價值的機會，使得科室及個人收入下降；三是醫(yī)務人員合法收入總體偏低。國外醫(yī)務人員尤其是醫(yī)師多屬社會高收入階層，但我國醫(yī)務人員的合法收入處于社會中等或中低層，一個護士的月收入基本等同甚至低于一名護工。醫(yī)改消除或減少了醫(yī)藥回扣等違規(guī)違法事件，醫(yī)務人員得到了法律層面的人生安全，但由于醫(yī)務人員本身的合法收入偏低，短期內(nèi)比較迅速地實際收入下降必然加重其對醫(yī)改后收入不足個人及家庭支配的敏感性。

　　3．醫(yī)務人員對醫(yī)改可能出現(xiàn)的結果憂慮重重

　　絕大部分醫(yī)務人員對醫(yī)改政策都表示理解，也基本相信醫(yī)改的總方向是正確的，但同時也對醫(yī)改可能出現(xiàn)的結果憂慮重重：

　　一是憂慮醫(yī)院發(fā)展后勤保障不足。醫(yī)改政策明確由政府來負責醫(yī)院的設備、用房問題，對相關政策能否及時到位，一線醫(yī)務人員普遍缺乏信心。實行藥品零差價，原本醫(yī)院收入的主要來源被消除了，醫(yī)療服務價格雖有提高，但與藥品差價收入相比差距明顯。醫(yī)院管理層得將有限的利潤首先保障員工收入的穩(wěn)步增長，這樣醫(yī)院根本無力購買或更新設備、用房等。在一定程度上，醫(yī)改對“醫(yī)院發(fā)展”可能導致的負面影響可能被“醫(yī)保政策對患者惠及性”的正面功績所掩蓋。 

　　二是憂慮醫(yī)療技術水平發(fā)展延緩甚至倒退。“大鍋飯”現(xiàn)象制約了醫(yī)務人員，尤其是一線醫(yī)務人員的積極性。目前各醫(yī)療單位普遍實施又不得不實施的安全醫(yī)療方面的獎懲措施，更進一步降低了一線醫(yī)務人員尤其是一線醫(yī)技人員的創(chuàng)新性。從中央到地方不斷強化的醫(yī)患矛盾的處置措施，短期內(nèi)沒有明顯改善醫(yī)務人員從醫(yī)環(huán)境，“求個人安全、求科室安耽”是醫(yī)務人員尤其是科室精英的普遍心態(tài)，其結果必然是避免多做、避免做有風險的手術，最終受害的是患者的健康甚至生命。

　　三是憂慮醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)改后藥物不良反應發(fā)生率大幅提高，這可能與基本藥物制度和控費政策實施后，醫(yī)院引進廉價藥品等有關。另外大幅增加的住院、門診病人人次，醫(yī)務人員忙于應付，常常顧此失彼，勢必影響醫(yī)療質(zhì)量。

　　四是憂慮個人業(yè)務前途。縣級醫(yī)院的相當部分業(yè)務精英在以既往的政策環(huán)境下有積極工作、刻苦鉆研的精神和物質(zhì)動力，但目前醫(yī)改政策下基本表現(xiàn)出不敢干、沒法干，進而出現(xiàn)“沒業(yè)務前途”、“以前白學了”、“算了算了”的心態(tài)。

　　 二、保護和提高醫(yī)務人員工作積極性的幾點建議

　　1．完善公立醫(yī)院補償機制

　　國家基本藥物制度實施后，將有效降低藥費，但從醫(yī)院角度來看，藥品收入大規(guī)模減少勢必造成醫(yī)院現(xiàn)金流的大幅下降，影響醫(yī)院的正常運營。新醫(yī)改 8500 億的政府投入直接分配給公立醫(yī)院的相當有限，增設或提高的收費不足以彌補因為取消藥品加成而造成的損失。因此，醫(yī)改過程中，應進一步完善公立醫(yī)院的補償機制，確保相關補償政策的落實。

　　2．完善醫(yī)務人員聘用制度和收入分配制度

　　在醫(yī)院分配制度設計中，應實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，使收入分配充分體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值。應建立全員聘用制度，本著按需設崗、精簡高效的原則，根據(jù)醫(yī)院技術系列各專業(yè)的工作性質(zhì)、專業(yè)技術難易程度、特點和對專業(yè)知識的需求層次等因素，合理設置醫(yī)院專業(yè)技術職務崗位，推行崗位管理制度。加強績效評價機制，實行綜合績效考核和崗位績效工資制度，建立以醫(yī)療服務質(zhì)量和服務數(shù)量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵制度，充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。 

　　3．完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度

　　多點執(zhí)業(yè)可以讓醫(yī)師依靠醫(yī)療技術服務增加自己的經(jīng)濟收入，并使自身價值得到社會的尊重和認可，從而提高醫(yī)師的積極性。另一方面，多點執(zhí)業(yè)會加大醫(yī)師工作量，甚至會超越醫(yī)師身體極限，這將對患者的生命安全構成威脅。應明確醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理原則，制訂醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度，建立健全醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理體系，嚴格實行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)準入制度，在保障患者利益的基礎上，有效調(diào)動醫(yī)師的積極性。

　　4．完善醫(yī)院非物質(zhì)激勵機制

　　采取多樣化的激勵措施，做到物質(zhì)激勵和非物質(zhì)激勵相結合、正向激勵和負向激勵相結合，將激勵的重點逐漸轉向員工的高層次需求上，最大限度地激發(fā)醫(yī)務人員的積極性和創(chuàng)造性。一要加強正確的思想引導，把醫(yī)務人員引導到全心全意為人民服務的宗旨上來，使醫(yī)務人員的個人目標與醫(yī)院整體目標相一致。二要創(chuàng)建良好的醫(yī)院組織文化。重視醫(yī)院核心價值觀的建設，建立公平、公正、公開的醫(yī)院組織文化，使醫(yī)務人員產(chǎn)生歸屬感、認同感和榮譽感，增強醫(yī)院的凝聚力，以激勵員工。三要注重員工培訓。應健全人才培養(yǎng)組織機構，制定規(guī)劃，擬定方案，建立人才培養(yǎng)長效機制，實施人才培養(yǎng)工程，為醫(yī)務人員自身發(fā)展搭建平臺。