建立國(guó)家基本藥物制度是黨中央、國(guó)務(wù)院為維護(hù)人民健康、保障公眾基本用藥權(quán)益而實(shí)施的一項(xiàng)惠民工程，是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域重大的體制機(jī)制改革，對(duì)于保證基本藥物的足額供應(yīng)和合理使用，改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，減輕群眾基本用藥負(fù)擔(dān)具有重要意義，也有利于促進(jìn)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)資源的進(jìn)一步優(yōu)化和整合。

　　按照國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2012〕20號(hào)）和衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)2012年衛(wèi)生工作要點(diǎn)的通知》（衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕8號(hào)）要求，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一部署，配備使用國(guó)家基本藥物并實(shí)行零差價(jià)制度，禁止從非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品。目前村衛(wèi)生室已陸續(xù)開(kāi)始實(shí)施基本藥物制度，實(shí)行藥品零差率銷售，且確定為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均實(shí)行了門診統(tǒng)籌。理論上講實(shí)行基本藥物零差價(jià)，群眾應(yīng)該得到實(shí)惠。但是，由此也產(chǎn)生了一些問(wèn)題。

　　1. 村醫(yī)待遇低、壓力大、沒(méi)有養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等社會(huì)保障村醫(yī)隊(duì)伍不穩(wěn)定。原本大多數(shù)村醫(yī)是由個(gè)體承包經(jīng)營(yíng)，自負(fù)盈虧，以醫(yī)療業(yè)務(wù)創(chuàng)收為主，其中藥品利潤(rùn)收入占其總收入絕大部分。實(shí)行新醫(yī)改后，村醫(yī)收入主要由藥品利潤(rùn)、醫(yī)療服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)貼(主要是公共衛(wèi)生財(cái)政撥款),轉(zhuǎn)向醫(yī)療服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)貼(包括公共衛(wèi)生財(cái)政撥款和零差率補(bǔ)償)。由于農(nóng)村醫(yī)療項(xiàng)目單一、用藥品種少，加之農(nóng)村人口大量外流，交通的發(fā)展，就醫(yī)人數(shù)急劇減少，特別是受藥品零差率銷售的影響，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入大幅減少，半醫(yī)半農(nóng)的現(xiàn)象普遍。鄉(xiāng)村醫(yī)生目前還處于被邊緣化狀態(tài)，沒(méi)有養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等社會(huì)保障。近年隨著醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境的惡化，面對(duì)不斷增多的醫(yī)療糾紛，鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅勞動(dòng)強(qiáng)度大，而且風(fēng)險(xiǎn)高、責(zé)任重。加之藥品零差價(jià)制度后收入的減少，他們的工作積極性難以得到調(diào)動(dòng)和發(fā)揮。

　　2.基本藥物藥品目錄比較單一，部分藥品中標(biāo)價(jià)格高于市場(chǎng)價(jià)格。一是常用藥缺乏。如退熱藥等常用藥品不在藥品目錄之內(nèi)，特別是創(chuàng)可貼、潔爾陰洗液等常用非處方藥也未納入藥品目錄范圍，政策性“缺藥”的原因，間接影響醫(yī)療業(yè)務(wù)的開(kāi)展，致使部分患者流失。其次，部分藥品中標(biāo)價(jià)格高于市場(chǎng)價(jià)格，患者寧愿到藥店買藥也不愿到衛(wèi)生室就診。

　　3.基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)重、難度大。根據(jù)《村衛(wèi)生室實(shí)施國(guó)家基本藥物制度工作方案》，村衛(wèi)生室主要承擔(dān)轄區(qū)農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)和一般疾病的初級(jí)診治。具體負(fù)責(zé)登記、報(bào)告?zhèn)魅静∫咔楹蛥f(xié)助處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件，管理兒童和孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)，宣傳衛(wèi)生保健、健康知識(shí)，開(kāi)展計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)，建立和更新農(nóng)民健康檔案，對(duì)高血壓、糖尿病、精神病等慢性非傳染病患者進(jìn)行隨訪等方面的工作。完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，要花費(fèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生三分之一甚至一半的時(shí)間。大部分村衛(wèi)生室僅有一名醫(yī)生，如果入戶開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)，衛(wèi)生室就只有關(guān)門停業(yè)，影響農(nóng)民就醫(yī)購(gòu)藥。更令村衛(wèi)生室醫(yī)生苦惱的是，公共衛(wèi)生服務(wù)后續(xù)工作很難跟上，一是農(nóng)村人員流動(dòng)性大；其次白天村民大多田間地里干活，上門隨訪往往難以找到人。為完成任務(wù)，出現(xiàn)“閉門造車”現(xiàn)象。

　　4.部分村衛(wèi)生室規(guī)劃不合理，設(shè)施陳舊落后。一些地方實(shí)行行政村撤擴(kuò)并后，有些村比較松散，與其到條件簡(jiǎn)陋的村衛(wèi)生室，村民更愿意選擇到設(shè)備、條件更為優(yōu)越的衛(wèi)生院或縣醫(yī)院。所以部分村衛(wèi)生室實(shí)際上病人并不多，村醫(yī)難以生存。

　　針對(duì)前述現(xiàn)狀，我們建議：

　　1．改革村衛(wèi)生室管理體制，明確村衛(wèi)生室公益屬性。首先，建議把現(xiàn)在的村衛(wèi)生室明確為衛(wèi)生院系列，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)下承擔(dān)一般疾病的初級(jí)診治和轄區(qū)農(nóng)村居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)等具體工作任務(wù)。其次，建議理順村衛(wèi)生室及其從業(yè)者的隸屬關(guān)系。最好以鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理的形式進(jìn)行行業(yè)歸口，將村衛(wèi)生室的固定資產(chǎn)、人事管理、業(yè)務(wù)技術(shù)、資金運(yùn)行、醫(yī)療行為、質(zhì)量監(jiān)管等交由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門授權(quán)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行管理，而從業(yè)者的組織關(guān)系應(yīng)當(dāng)隸屬村支部，從業(yè)者的執(zhí)業(yè)狀況與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等則交由村支兩委會(huì)負(fù)責(zé)考評(píng)，以充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，使村衛(wèi)生室真正成為村辦國(guó)有，真正體現(xiàn)其公益屬性。

　　2．明確鄉(xiāng)村醫(yī)生身份，逐步逐批轉(zhuǎn)公。在確定了村衛(wèi)生室的應(yīng)有地位與醫(yī)療衛(wèi)生職責(zé)的前提下，充分考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)十年來(lái)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的貢獻(xiàn)以及他們對(duì)前途與命運(yùn)的關(guān)切，盡快明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份，參照民辦教師及鄉(xiāng)村畜醫(yī)轉(zhuǎn)為公辦的作法，將鄉(xiāng)村醫(yī)生逐步逐批轉(zhuǎn)公，納入事業(yè)編制管理，結(jié)束“農(nóng)民”給農(nóng)民看病的歷史。

　　3．政府應(yīng)加大農(nóng)村衛(wèi)生室建設(shè)投入，合理規(guī)劃村衛(wèi)生室建設(shè)。建立村級(jí)衛(wèi)生室建設(shè)長(zhǎng)效投入機(jī)制，按照分級(jí)負(fù)擔(dān)的原則，將村級(jí)衛(wèi)生室建設(shè)投入列入各級(jí)財(cái)政預(yù)算。市、縣兩級(jí)財(cái)政要加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生室建設(shè)的投入力度，安排村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房建設(shè)、修繕和基本設(shè)備購(gòu)置經(jīng)費(fèi)，確保村衛(wèi)生室建設(shè)需要。要按照方便群眾、優(yōu)化資源配置、加強(qiáng)管理的原則，綜合考慮服務(wù)人口、服務(wù)半徑、交通和地理位置等因素，原則上一個(gè)村建一個(gè)村衛(wèi)生室，面積大、村民居住分散的行政村可增設(shè)村衛(wèi)生室，對(duì)部分農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)工作量大的崗位，給予一定數(shù)量的公益性崗位，減輕衛(wèi)生室負(fù)擔(dān)。有條件的村盡量按甲級(jí)衛(wèi)生室的標(biāo)準(zhǔn)修建業(yè)務(wù)用房，使村級(jí)衛(wèi)生室建設(shè)科學(xué)有序進(jìn)行。

　　4．建立鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。人事社保和財(cái)政部門應(yīng)根據(jù)農(nóng)村實(shí)際，參照企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法，因地制宜研究建立覆蓋所有鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生后顧之憂，穩(wěn)定村醫(yī)隊(duì)伍。

　　5．建立有效的人才引進(jìn)和激勵(lì)機(jī)制。鼓勵(lì)、引導(dǎo)具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格以上的人才到村級(jí)衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)。要積極推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化管理，強(qiáng)化管理和指導(dǎo)，健全培養(yǎng)培訓(xùn)制度，規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)水平。要積極鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)村支醫(yī)，探索引進(jìn)大、中專院校畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作的機(jī)制，逐步充實(shí)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。

　　6．合理補(bǔ)充基藥目錄，加強(qiáng)基藥招投標(biāo)管理。政府必須從保障群眾生命健康的高度統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，及時(shí)更新、調(diào)整補(bǔ)充基本藥物目錄，對(duì)上了目錄的藥品要保證供應(yīng)，最大限度滿足農(nóng)民群眾的醫(yī)療需求。同時(shí)衛(wèi)生行政部門要加大宣傳解釋工作，逐步改變?nèi)罕娪盟幜?xí)慣，消除群眾對(duì)政策性缺藥的誤解。加大基本藥物醫(yī)藥招投標(biāo)整治力度，確保藥物以合理低價(jià)進(jìn)入衛(wèi)生室。