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2010年1月以來，我國(guó)開始在一些基層地區(qū)試點(diǎn)推行國(guó)家基本藥物制度，實(shí)行藥品零差率銷售，受到了人民群眾的普遍歡迎和擁護(hù)。但從國(guó)家基本藥物制度在湖南省36個(gè)縣市區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的試點(diǎn)實(shí)施情況來看，也還面臨著一些突出矛盾和問題，如不及時(shí)解決，將嚴(yán)重阻礙這項(xiàng)惠民制度的落實(shí)和推進(jìn)。
一、基本藥物制度推行過程中面臨的突出矛盾
1、廣大人民群眾受益，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受困。
實(shí)行國(guó)家基本藥物制度一年來，門診和住院費(fèi)用大幅減少，群眾“看病貴”問題得到有效緩解。但實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補(bǔ)醫(yī)”的運(yùn)行機(jī)制被切斷，財(cái)政補(bǔ)償配套措施又未及時(shí)跟進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因無(wú)法實(shí)現(xiàn)收支平衡而陷入困境。
2、基本藥物目錄過窄，不能滿足基層臨床需要。
目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的藥品達(dá)530多種，但現(xiàn)行國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)版）藥物僅307種，且包含了地方病防治、精神病和結(jié)核、艾滋病防治等特殊用藥，用于常見病、多發(fā)病防治的不到290種，加上市級(jí)增補(bǔ)目錄，也不到380種。有些被納入基本藥物目錄的藥基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用不上，而有些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)想用的藥，在基本藥物目錄里又沒有，不能滿足臨床需求。由于基本藥物目錄過窄，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院相關(guān)診療業(yè)務(wù)無(wú)法開展，使患者被迫往上級(jí)醫(yī)院就診，既制約了鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的發(fā)展，又加重了農(nóng)村病人的醫(yī)療費(fèi)用，與小病不出村大病不出鄉(xiāng)的要求相背離。
3、財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不健全，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存狀況堪憂。
國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)撥付比例低，不足以補(bǔ)償藥品零差率銷售造成的收入缺口和保運(yùn)轉(zhuǎn)的支出缺口，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)償還基本建設(shè)債務(wù)、支付退休人員的津貼、承擔(dān)醫(yī)療賠付風(fēng)險(xiǎn)等支出都未納入預(yù)算。按照“中央補(bǔ)助、省級(jí)統(tǒng)籌、縣級(jí)保障”的財(cái)政補(bǔ)償原則，實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的財(cái)政補(bǔ)償是中央、省財(cái)政出小頭，地方出大頭。由于欠發(fā)達(dá)地區(qū)的縣級(jí)財(cái)政多數(shù)是“吃飯財(cái)政”，無(wú)力“保障”，將導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)困難，人才流失，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的維系面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
4、綜合配套措施滯后，長(zhǎng)此以往難以為繼。
一是國(guó)家基本藥物制度覆蓋面窄，不利于醫(yī)療效率的提高。目前國(guó)家基本藥物制度只在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行，沒有把二、三級(jí)醫(yī)院和村衛(wèi)生室、個(gè)體診所納進(jìn)來。一些在二、三級(jí)醫(yī)院治療的病人接近康復(fù)時(shí)，由于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)買不到相應(yīng)藥物，無(wú)法轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；而個(gè)體診所和村衛(wèi)生室，在轉(zhuǎn)診中同樣無(wú)法與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行用藥銜接。這些問題在客觀上影響了“雙向轉(zhuǎn)診”，加重了患者負(fù)擔(dān)，造成新的“看病難”。
二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的要求不配套，影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生存與發(fā)展。實(shí)行國(guó)家基本藥物制度后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入來源只有財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療收入兩個(gè)部分。以湖南省為例，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還是2002年制定的，診療費(fèi)用偏低，一方面導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值被嚴(yán)重低估，另一方面也使財(cái)政保障的壓力加大。
三是藥品供應(yīng)保障缺乏剛性約束，藥物配送不及時(shí)。國(guó)家基本藥物制度要求采購(gòu)由省一級(jí)組織招標(biāo)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行網(wǎng)上購(gòu)藥。但有些中標(biāo)企業(yè)，基本藥物品規(guī)不全，對(duì)低價(jià)藥歧視，造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物采購(gòu)困難。
二、穩(wěn)妥推進(jìn)我省基本藥物制度的建議
1、及時(shí)增補(bǔ)基本藥物目錄，滿足基層臨床需要。建議在市級(jí)增補(bǔ)目錄的基礎(chǔ)上，盡快研究確定各省的增補(bǔ)基本藥物目錄。對(duì)一些常用藥、廉價(jià)藥，在確保療效的前提下，尊重群眾意愿和基層醫(yī)務(wù)人員用藥習(xí)慣，盡可能納入目錄。
2、建議對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院實(shí)行與縣級(jí)醫(yī)院一樣的用藥范圍，以鼓勵(lì)和支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能，提高當(dāng)?shù)厝罕娽t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，方便群眾看病就醫(yī)。
3、理順基層衛(wèi)生投入體制，區(qū)分不同項(xiàng)目、不同渠道的資金，切實(shí)補(bǔ)足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因?yàn)閷?shí)行基本藥物制度產(chǎn)生的虧損。建議參照新農(nóng)合籌資的分擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償資金按中央、省、縣5:3:2的比例分?jǐn)�，做到�?zé)任明確，有據(jù)可依。參照義務(wù)教育階段中小學(xué)債務(wù)化解辦法，在清資核債的基礎(chǔ)上，由財(cái)政統(tǒng)一接管債務(wù)，制定3—5年償債計(jì)劃，加大省財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，清償基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)。
4、擴(kuò)大基本藥物制度覆蓋面，降低群眾就醫(yī)成本。采取購(gòu)買服務(wù)的方式，盡快在個(gè)體診所和農(nóng)村衛(wèi)生室實(shí)行國(guó)家基本藥物制度。在農(nóng)村加快推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化；在城市將個(gè)體診所納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系管理，大力實(shí)施“雙向轉(zhuǎn)診”，在政府舉辦和非政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兩個(gè)層面全面推行國(guó)家基本藥物制度，引導(dǎo)群眾養(yǎng)成合理的就醫(yī)習(xí)慣，促使醫(yī)生養(yǎng)成科學(xué)的用藥習(xí)慣，防止和減少抗生素激素的濫用，降低群眾就醫(yī)費(fèi)用。
5、理順?biāo)幤范▋r(jià)、采購(gòu)、配送關(guān)系，保證藥品采購(gòu)方便、配送及時(shí)、價(jià)格合理。加大對(duì)中標(biāo)企業(yè)的巡查，實(shí)行違約企業(yè)黑名單制度，保障基本藥物的充足供應(yīng)。建立良性的醫(yī)藥關(guān)系，保障企業(yè)合理利潤(rùn)，夯實(shí)國(guó)家基本藥物制度推行的基礎(chǔ)。
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