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今年初，中共中央總書記胡錦濤、國務院總理溫家寶都強調，做好發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務工作，切實解決看病難、看病貴問題，為群眾提供廉價、便利的醫(yī)療保健服務，提高全社會疾病預防控制水平。據(jù)衛(wèi)生部門的研究資料表明，在保證醫(yī)療質量的情況下，三級醫(yī)院65％的門診病人和77％的住院病人可分流到社區(qū)衛(wèi)生服務機構；同一病種每一門診人次可以節(jié)省費用45元，每一個出院病人可以節(jié)省費用990元。如果將三級醫(yī)院的常見病、多發(fā)病分流到社區(qū)衛(wèi)生服務機構，僅江蘇省每年就可節(jié)省醫(yī)藥費14億�？梢姡罅Πl(fā)展社區(qū)醫(yī)院、加強城市社區(qū)醫(yī)院功能建設將是今后解決百姓看病難、看病貴問題的一個突破口。
目前，江蘇省開展社區(qū)衛(wèi)生服務的有51個市轄區(qū)、22個縣級市和17個農(nóng)業(yè)縣，已建成城市社區(qū)衛(wèi)生服務1800多個，蘇南地區(qū)已基本覆蓋所有城市居民，其他地區(qū)覆蓋率達60%，從業(yè)人員11800人，去年全省城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構共為群眾提供門診服務3382萬人次，上門服務200萬人次，婦幼保健服務196萬人次，預防接種310萬人次，殘疾人康復服務9萬人次，開設家庭病床3萬張，累計建立健康檔案319萬份，提供城市困難群眾優(yōu)惠服務92萬人次，減免醫(yī)藥費2400萬元，部分城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供基本醫(yī)療服務已占到總量的20%。南京市城區(qū)已建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構251個，95％以上的居民步行10～15分鐘，就可到達社區(qū)衛(wèi)生服務中心。為了使社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)有法可依，江蘇已開始制定《江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務條例》草案，這項工作先于全國其他省份。
但從目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的現(xiàn)狀看，還有以下一些原因制約了社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展：
1、錯位現(xiàn)象嚴重。雖然1997年國務院下發(fā)的《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》中，已明確社區(qū)衛(wèi)生服務的七項功能，但由于補償不足，基層醫(yī)院的“以醫(yī)養(yǎng)防、重醫(yī)輕防、重多收益輕少收益”現(xiàn)象嚴重，已成為承擔社區(qū)衛(wèi)生服務機構的傾向性表現(xiàn)特征。
2、城市社區(qū)醫(yī)院軟、硬件建設跟不上老百姓的就診需求。大多數(shù)老百姓依然沒有改變看病要到大醫(yī)院的心理習慣和行為習慣，造成雖然社區(qū)醫(yī)院建了不少，但是大醫(yī)院就診壓力卻未見減，依然“人滿為患”，而社區(qū)醫(yī)院人員寥寥，這一方面是由于人們對全方位健康醫(yī)療要求越來越高，另一方面也是由于優(yōu)質的衛(wèi)生資源主要集中在大城市、大醫(yī)院，形成不合理的倒金字塔結構，社區(qū)醫(yī)院設備簡陋、技術水平落后；社區(qū)衛(wèi)生服務人員的總體素質跟大醫(yī)院相比，存在學歷低，職稱低，年齡偏高現(xiàn)象，如江蘇省現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務人員中本科學歷的僅僅占11.9%，此外還有11.7%的人員無學歷。社區(qū)醫(yī)院從業(yè)人員收入少造成人員大量流失，服務質量難以提高。據(jù)調研得知有的社區(qū)醫(yī)院3-5個醫(yī)護人員卻要服務周邊上萬群眾。
3、目前城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的監(jiān)督管理尚有空白，社區(qū)醫(yī)院的服務安全保障不夠。如在鎮(zhèn)江社區(qū)醫(yī)院，有些藥貴過藥店和大醫(yī)院，比如鹽酸二甲雙胍片社區(qū)醫(yī)院售6.8元，大醫(yī)院只賣2.1元，差了3倍。造成這一現(xiàn)象的主要原因是政府投入不足，醫(yī)院要自負盈虧，藥品差價就成了醫(yī)院最主要收入來源。有些社區(qū)醫(yī)院藥品價雖低，但由于其發(fā)票不正規(guī)，也阻礙了就醫(yī)率的提高。調研發(fā)現(xiàn)，江蘇省有40%的社區(qū)醫(yī)院目前尚未列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點單位。
4、城市社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院、社會有關部門之間的互動機制不夠健全。各級醫(yī)院之間原有的計劃經(jīng)濟下指令性雙向轉診機制喪失，主要表現(xiàn)為醫(yī)院之間缺乏共同的利益協(xié)調機制。調研獲悉，大醫(yī)院首診后轉入社區(qū)醫(yī)院治療的病人一個月只有3個病人。而各級醫(yī)院之間收費標準差異不明顯以及病人個人自付差距小，使得病人在大、小醫(yī)院間選擇就醫(yī)時缺乏經(jīng)濟杠桿制約。圍繞社區(qū)衛(wèi)生服務的開展，衛(wèi)生、醫(yī)保、財政、物價、民政、公安、市政府、區(qū)政府、街道、村委會和外來人口管理機構等有關部門之間還缺乏有效協(xié)調，各自職責尚不明確，各部委的職責在具體落實中制約性與權威性不足。
加強城市社區(qū)醫(yī)院的建設，是關系群眾能否公平地享受基本醫(yī)療，確保建立健康文明的和諧社會，提高人民群眾生活幸福指數(shù)的重要條件，對完善預防保健體系、治療規(guī)范體系及康復體系具有重要的作用，為此，建議：
1、加快制定《中國社區(qū)衛(wèi)生服務條例》。目前江蘇乃至全國的社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設發(fā)展都很不平衡，不少地方基層社區(qū)衛(wèi)生服務無經(jīng)費投入，機構不健全，工作比較薄弱，為切實推進社區(qū)衛(wèi)生服務建設，確保社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的建成和完善，建議衛(wèi)生部以《江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務條例》的草案為典范，在全國范圍進行立法調研，盡快制定《中國社區(qū)衛(wèi)生服務條例》，解決各級政府的責任問題，確立社區(qū)衛(wèi)生服務的科學合理架構，規(guī)范服務機構人員的資質和服務行為，提高社區(qū)醫(yī)院人員的整體素質，使社區(qū)衛(wèi)生服務這項德政、民心工程真正發(fā)揮作用。
2、城市社區(qū)醫(yī)院的功能定位要明確。城市社區(qū)醫(yī)院有治療、康復、預防、保健、健康教育和計生指導等功能，應以發(fā)展基本預防功能為主，兼治療體系和康復體系在內“三位一體”，服務的是健康和亞健康人群。大醫(yī)院管居民的住院治療，社區(qū)醫(yī)院作為大醫(yī)院的“助手”，雙方正好優(yōu)勢互補。社區(qū)醫(yī)生要變“家庭醫(yī)生”為居民“管理”健康者，為居民建立健康檔案，“主動掌握社區(qū)居民需求從而設立相應服務”，實行全程連續(xù)健康管理。
3、統(tǒng)籌、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源。一方面財政應投入一些以保證社區(qū)衛(wèi)生服務日常運作，并體現(xiàn)政府投入向社區(qū)衛(wèi)生服務中心傾斜和向防保功能傾斜，同時注重統(tǒng)籌、協(xié)調本市的醫(yī)療衛(wèi)生資源，大醫(yī)院的大型醫(yī)療器械可以有條件的和社區(qū)醫(yī)院共享。
4、健全醫(yī)保，拉開自付比例，發(fā)揮保險公司的服務作用。社區(qū)醫(yī)院必須全部納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點單位，并介入基層醫(yī)院各項防保功能。醫(yī)保政策要鼓勵居民首選社區(qū)醫(yī)院，拉開不同級別醫(yī)院就診的醫(yī)保參保者的個人自付比例，醫(yī)院級別越高，個人自付越多。促成保險公司介入，使其成為實施健康管理，控制醫(yī)療費用的第一道門卡，可以采用“按人頭付費”等服務合約的方式與社區(qū)醫(yī)院合作，既實現(xiàn)最基本的健康和風險管理，又帶活社區(qū)醫(yī)院，減輕財政負擔，以求共贏。
5、確保雙向轉診制度和社區(qū)醫(yī)院“首診制”的執(zhí)行�？蛇x用經(jīng)濟杠桿，拉開相同服務項目的收費標準，尤其是簡單疾病診治項目，在穩(wěn)步調整社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療服務收費標準的同時，較大幅度地調整大中型醫(yī)院的收費標準。同時增加患者在單位掛鉤醫(yī)院和居住地社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)的自主選擇性。
6、積極探索全科醫(yī)生的培養(yǎng)途徑和方式，加快提高社區(qū)醫(yī)院從業(yè)人員素質。社區(qū)衛(wèi)生服務人員應當是具有系統(tǒng)性全科醫(yī)學知識的全科醫(yī)生，這與目前大醫(yī)院要求的專、細、精是不一樣的，因此教育部門要加快探索全科醫(yī)生的培養(yǎng)途徑和方式，同時用相關政策讓優(yōu)秀醫(yī)生有序流動，如提高全科醫(yī)生待遇；醫(yī)學院畢業(yè)生畢業(yè)后必須在社區(qū)醫(yī)院工作2-3年；醫(yī)生在社區(qū)醫(yī)院的工作經(jīng)歷與職稱晉升掛鉤等政策吸引好的醫(yī)生下社區(qū)，確保社區(qū)醫(yī)療質量。
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